EL PROBLEMA DE NO SABER CUÁNDO DEJAR DE EJERCER LA MEDICINA

Cuando el orgullo impide el progreso: una reflexión sobre competencias y relevos en el hospital, más una historia sobre una jaula

Si no quiere leer, esta es la columna en mi propia voz. No leo como lo haría un locutor, me equivoco en ocasiones, pero soy yo mismo, no una voz clonada con inteligencia artificial (puede escucharse cómodamente a 1.5 de velocidad). De todos modos, sugiero leer la columna pues hay material audiovisual incorporado.

Los médicos, en la medida en que nos hacemos viejos, vamos perdiendo nuestras competencias clínicas. Es un proceso inexorable, inevitable, que nosotros, los médicos que algo de fisiología hemos estudiado, deberíamos comprender y aceptar. No suele ser así.

Los médicos, en la medida en que nos hacemos viejos, vamos perdiendo nuestras competencias clínicas

De hecho, mi edad y experiencia, que me permiten tener recuerdos, me dejan fácil decirles que conozco varios colegas que, en sus 30s, decían: «Estos viejitos de 70 son un estorbo en el hospital, porque obstruyen todos los proyectos nuevos que queremos desarrollar». Hoy en día, esos mismos colegas (a algunos los quiero mucho, no se llamen a engaño), ahora que tienen 70, dicen: «No creo que sea hora de retirarme, yo estoy entero y creo que tengo mucho para aportar». Puede que sea cierto eso de aportar, pero es innegable que sus competencias clínicas no son las de antes, por lo que deberían ir abandonando, sin prisa, pero sin pausa, la actividad clínica, y aportar hasta donde puedan, que no es tanto como creen.

El mundo es de la gente joven.

Si me preguntan por qué creo que la Fundación Valle del Lili ha sido tan exitosa, resumiría las razones en solo tres

Yo tuve el privilegio de participar en la creación de la Fundación Valle del Lili, hoy un gran hospital, orgullo para la región y para el país. Si me preguntan (nadie lo hace, pero no importa, este es mi Substack) por qué creo que la Fundación Valle del Lili ha sido tan exitosa, resumiría las razones en solo tres, en estricto orden (todos estos resúmenes son un poco odiosos porque sobresimplifican las cosas, pero si me hacen esa pregunta, esta sería mi respuesta):

1.      Se le entregó el ejercicio de la medicina a un grupo de médicos especialistas, muy bien entrenados, todos muy jóvenes, es decir, en sus 30s.

2.      En la ciudad había un déficit brutal de camas hospitalarias y de cuidados intensivos, es decir, había todo un mercado sin explotar.

3.      La alta dirección gestionó con sabiduría los puntos 1 y 2.

Yo reconocí y acepté hace rato la pérdida de mis competencias clínicas, y hoy soy un cardiólogo retirado, con una carrera que me deja muy satisfecho. Ahora estoy dedicado a hacer fotografías de las aves, las mariposas y las orquídeas silvestres de mi país. En eso, ya estoy perdiendo también mis competencias porque caminar los senderos de nuestras selvas me cuesta un montón.

Este es un macho de Chrysothlypis salmoni (Scarlet-and-white Tanager - Tangara Rojiblanca - Chococito Escarlata) que tuve el privilegio de fotografiar en San Cipriano, cerca de Buenaventura, Valle del Cauca, Colombia

Quisiera explicar este concepto, el del avance o crecimiento de los hospitales, un poco mejor. Es importante que los hospitales progresen. Con progreso me refiero a la calidad de la medicina que hacen, al nivel científico de su ejercicio y al impacto que generan en la sociedad donde actúan. No he mencionado la facturación de forma intencional pues, aunque necesaria e importante para poder progresar, no debe ser nunca el fin último de un hospital. Acá estamos hablando de organizaciones que no son ni bancos ni fábricas: son entidades que prestan un servicio y se miden con indicadores muy distintos al simple crecimiento económico.

Estamos hablando de organizaciones (los hospitales) que no son ni bancos ni fábricas: son entidades que prestan un servicio y se miden con indicadores muy distintos al simple crecimiento económico

Pues bien, para que un hospital progrese en una línea ascendente recta, sin baches en el camino, debe comprenderse como una carrera de relevos, en la cual el primer corredor le entrega la «posta», el «testigo», al que sigue, que está fresco, lleno de energía y listo para aportar eso a la carrera. No es posible progresar en línea recta si el primer corredor se niega a entregar la posta porque «todavía tengo mucho para aportar». No señor, así sea cierto, el siguiente corredor puede aportar mucho más, porque está fresco, descansado, porque es joven. Desafortunadamente, he visto que cuando muchos colegas se niegan a pasar la posta a la siguiente generación, no están pensando en que todavía tienen mucho para aportar, sino en que todavía tienen mucho por facturar. Cuando digo «muchos colegas», no me refiero a todos, con lo cual puedo excluir a mis amigos y conocidos, para que no se den por aludidos y no se disgusten conmigo (¿cómo me vieron ahí?).

No entrego la posta, sigo corriendo, dejo al que sigue esperando, porque «todavía tengo mucho que aportar». Midjourney 6.1

Pero yo no vine hoy a decirles a los médicos mayores que se retiren. Solo quiero plantear la reflexión, que es algo similar, pero más disimulado.

En realidad, vine para decirles que los médicos viejos, lo que sí podemos hacer es contar historias que les sirvan a los más jóvenes para poner sus carreras en perspectiva y ser más exitosos. A eso se deberían dedicar los médicos mayores: a servirles a los jóvenes para que tomen la posta mejor preparados y superen a sus profesores, para bien del hospital y de la sociedad.

Como ya no tengo competencias como médico, entonces cuento cuentos, y hoy les voy a contar el de la jaula, que espero les sirva, en especial a los colegas jóvenes, para entender mejor la forma como yo creo, debería ejercerse esta profesión. Es solo mi opinión, de modo que pueden descartarla sin problemas si no la consideran útil. Mal no me voy a sentir, es más, ni siquiera me voy a dar cuenta.

Antes de empezar, quiero que comprendan que las fechas que voy a darles no pretenden ser exactas; las estoy sacando de mi memoria, porque esto no es un capítulo de un libro de historia, sino un cuento, donde lo interesante no son los datos, sino el mensaje que quiere transmitir.

La historia de las especialidades clínicas es un tema muy interesante de la historia de la medicina. Hacia comienzos de la segunda mitad del siglo XX (primera fecha que no debe ser exacta, ya no lo advierto más, no tiene importancia), no existía un especialista al que se le llamara «intensivista» en casi ningún hospital. Había secciones del hospital dotadas con ventiladores, monitores, enfermeras entrenadas, etc., a donde se llevaban los pacientes que se ponían muy malos. Pero el médico tratante era quien tomaba las decisiones y seguía a cargo del paciente.

Pues bien, en algún momento, y en buena hora, a alguien se le ocurrió pensar en entrenar médicos para que se dedicaran exclusivamente a manejar a los pacientes graves

Pues bien, en algún momento, y en buena hora, a alguien se le ocurrió pensar en entrenar médicos para que se dedicaran exclusivamente a manejar a los pacientes graves, con el fin de mantenerlos vivos mientras el especialista a cargo, un cirujano hepatobiliar, por ejemplo, podía realizar la intervención, médica o quirúrgica, que la enfermedad de base requería, en un paciente en las mejores condiciones posibles. La idea fue muy brillante y pronto fue acogida en el mundo. Había nacido el cuidado intensivo que hoy conocemos.

La especialidad de cuidados intensivos no la tuvo fácil al principio. Fue rechazada como innecesaria por muchos especialistas, que sentían que les estaban quitando a su paciente. El debate no fue pequeño ni exento de algo de exaltación por parte de algunos. Afortunadamente, la especialidad siguió su camino, se crearon sociedades de cuidados intensivos y se realizaron los primeros congresos de la especialidad.

Entre la década de los 70 y principios de los 80, apareció un médico de nombre Joseph E. Parrillo, que empezó a publicar investigaciones sobre variables como el trabajo ventricular y las resistencias periféricas. Esto fue un gran impulso para la especialidad, porque les dio a estos especialistas elementos de juicio sobre el estado del paciente, que no estaban al alcance de otros especialistas. Ellos empezaron a entender que tal vez sí era importante establecer, en especial en los pacientes en shock, el estado del trabajo ventricular y el grado de vasoplejia de los enfermos. Para eso se necesitaba un catéter inventado por Swan y Ganz en 1970 en Cedars-Sinai, en Los Ángeles. Ahora la especialidad tenía juguete propio y campo de acción propio, real. Recuerdo haber escrito en esa época un software para computar un montón de variables fisiológicas obtenidas del catéter de Swan-Ganz. Lo escribí en Basic, y, como no podría ser de otra forma, lo llamé «Parrillo». Este programita tuvo alguna acogida y se llegó a usar en algunas unidades de cuidados intensivos del país, donde tenía amigos y conocidos.

Pronto aparecieron libros de texto muy influyentes. Recuerdo mucho el editado por William Shoemaker y otros, que se llamó «Textbook of Critical Care». La primera edición salió ya en la primera mitad de los 90s. Yo ya era cardiólogo y subespecialista con todos los pergaminos. ¡No fue hace tanto!

Imagen de la que creo es la carátula de la primera edición del libro de cuidados intensivos de William Shoemaker y colaboradores

Pues bien, en alguno de los congresos que realizaron, en alguna publicación, o en algún libro de texto, apareció un concepto que decía algo como: «Cuidados intensivos es el centro de la medicina. Los especialistas de otras ramas, en especial de la cirugía, deben entenderse como si fueran pajaritos: uno los tiene guardados en una jaula para que no hablen ni hagan daños; los saca de la jaula cuando necesita que hagan algún trabajo específico, que el intensivista decide, y luego, cuando hacen su trabajo, se vuelven a meter a la jaula».

El especialista quirúrgico visto por algunos intensivistas en los años 90. Freepik Mystic

Aunque no lo crean, esta «joya» de concepto tuvo alguna acogida en el mundo de los cuidados intensivos. Se murmuraba en sus corredores; no se decía a todo pulmón, pero se procedía como si esto fuera verdad. De hecho, conozco a un cirujano que se dejó meter en la jaula y todavía vive allá metido. Ni siquiera sabe que es así, pero lo sacan a operar lo que otros deciden que hay que operar, y luego, lo vuelven a guardar.

La rivalidad entre el ego de unos y la soberbia de otros provoca que, muchas veces, no se respeten las competencias de cada especialidad

Les cuento esta historia porque ilustra bien la raíz de un problema que suele verse en los hospitales importantes: la rivalidad entre el ego de unos y la soberbia de otros provoca que, muchas veces, no se respeten las competencias de cada especialidad. Muchos colegas jóvenes son víctimas de esta forma de pensar, y ni siquiera lo saben, porque nadie les ha contado la historia de la jaula.

¡Horrible!

Hay algunos que le dicen a la jaula «unidad de cuidados intensivos de puertas cerradas», es decir, cuando el paciente entra a cuidados intensivos, los intensivistas lo manejan y nadie debe intervenir. Otra vez, ¡horrible!

El trabajo médico es un trabajo en equipo. Esto quiere decir que cada especialista debe tener claros los límites de sus competencias y, cuando el paciente necesita de otras habilidades que uno no tiene, hay que incorporar al equipo de trabajo al colega del área que corresponda, sin celos, sin miedo, respetando sus conocimientos y aportes, que siempre serán mejores que los de uno. Para obtener el mejor resultado para el paciente es fundamental aprender a sumar. No es posible hacerlo si alguien cree que él solo, abarca el 100% de la medicina.

Me gustaría mucho ver que mis colegas mayores entreguen la posta tranquilos, con generosidad, y que los grupos médicos mejoren su trabajo en equipo, sumando habilidades, y enterrando para siempre el horrible concepto de la jaula.

Postdata.

Como muchos de ustedes saben, la música es una de mis mayores pasiones. Los equipos de sonido también. Leo muchas publicaciones sobre música y sigo varios canales de YouTube que revisan cacharros, recomiendan grabaciones y hablan de música. Uno de los canales de YouTube que más me gusta es el de Rick Beato, un músico, compositor, ingeniero de audio, productor discográfico y personalidad de YouTube estadounidense, más o menos de mi edad.

Apenas empezando noviembre de este 2024, Beato publicó un video titulado «Por qué el coeficiente intelectual musical se dispara después de los 30», en el cual, en realidad, plantea una teoría según la cual, la creatividad de los músicos empieza a declinar después de los 30 años de edad. Llenó el video de ejemplos que pretendían sustentar su teoría: «la mayoría de los grandes artistas están en el pináculo de su carrera en sus 20s».

Todo lo anterior no parece ajustarse al título del video, según el cual, los músicos se vuelven más inteligentes luego de los 30, sin embargo, la teoría de Beato, que no hay razón para creerla, solo se las cuento para que se entretengan un ratico, dice que hay dos tipos de inteligencia: la fluida y la cristalizada, siendo la primera característica de los muy jóvenes y la segunda de los mayores, que ya han acumulado conocimientos y habilidades a lo largo de la vida. Es con esta inteligencia cristalizada que John Williams ha podido escribir bandas sonoras brutales bastante mayor, y también es por eso por lo que la mejor música de los compositores clásicos se compuso cuando empezaron su vejez. Utiliza varios ejemplos, como Beethoven, que compuso sus cuartetos de cuerda tardíos cuando tenía 54 años de edad, lo que parece ser mucho, si consideramos que el pináculo de la creatividad musical sucede, para Rick Beato, por debajo de los 30 años de edad.

En este enlace pueden ver el video completo, es muy interesante:

Creo que los médicos mayores deberíamos poner nuestra «inteligencia cristalizada» al servicio de los más jóvenes

Me acordé de este video porque creo que los médicos mayores deberíamos poner nuestra «inteligencia cristalizada» al servicio de los más jóvenes, para que puedan lograr las maravillas que solo pueden lograrse con «inteligencia fluida», es decir, durante la juventud.